بیمه حوادث انفرادی

خواهشمند است اطلاعات درخواستی را بصورت کامل تکمیل نمایید و پس از تکمیل فرم به نمایندگی اطلاع دهید با تشکر - مهدی پور 09133277922
  • بیمه گزار

    کسی که حق بیمه را می پردازد
  • اگر شغل دیگری دارید تکمیل نمایید
  • استان- شهر-نشانی دقیق - کد پستی-تلفن
  • استان- شهر-نشانی دقیق - کد پستی-تلفن
  • یادداشت بفرمایید خود شخص می باشد یا پدر -مادر - خواهر و ...
  • بیمه شده

    کسی که بیمه عمر برای او خریداری می شود.
  • سال/ماه/ روز
  • آزاد-کارمند-عنوان رشته تحصیلی صحیح نمی باشد.در صورتی که برای افراد زیر 18 سال تهیه می شود /زینه نوزاد-کودک-دانش آموز و ... ذکر شود
  • اگر شغل دیگری دارید تکمیل نمایید
  • استان- شهر-نشانی دقیق - کد پستی-تلفن
  • استان- شهر-نشانی دقیق - کد پستی-تلفن
  • نوع فعالیت و سایر اطلاعات بیمه شده

  • درصورت بله - نام رشته ذکر گردد
  • درصورت بله - تعداد مسافرت ماهانه- وسیله نقلیه و مقصد ر ا بیان کنید
  • پوشش های اضافی

  • مشخصات بیمه نامه

  • نام و نام خانوادگیجنسیتنام پدرکد ملیشماره شناسنامهتاریخ تولد دقیقمحل تولدنسبت با بیمه شدهدرصد سهم 
    افزودن یک ردیف جدید
  • فوت در اثر حادثهنقص عضو و یا از کارافتادگیهزینه پزشکی(10درصد سرمایه فوت) 
    افزودن یک ردیف جدید
  • وضعیت سلامتی بیمه شده

  • قد بیمه شدهوزن بیمه شده